Appendice à l'Annexe B.2 - Indications à fournir dans l'ordre collectif de débit
Ordre collectif de débit par disquette Nom et adresse de l'usager :
Numéro du compte courant de l'usager :
Numéro de la disquette :
Date de création de la disquette :
Nombre de taxes dont le compte doit être débité :
Somme totale des paiements en euro :
Nombre de demandes :
Demande d'envoi immédiat d'un imprimé faisant état des taxes prélevées :
Oui/Non
Personne à contacter en cas de problème :
- Nom
- Tél.
- Fax
- Courriel
Lieu
Date
Signature